山東省政府新聞辦召開居民基本醫療保險制度運行情況新聞發布會,記者從會上獲悉,2016年我省居民醫保個人最低籌資標準每人140元,政府補助也將適當提高；將部分抗腫瘤分子靶向類藥和特效藥品納入大病保險保障范圍,不斷擴大合規醫療費用范圍。

　　截至今年9月底,我省居民醫保參保人數達到7306.3萬人,剔除重復參保、新增就業等人員,整合后居民實際參保人數比整合前的城鎮居民醫療保險和新農合合計人數增加160多萬人。我省是十八大后第一個進行城鄉醫保整合的省份,沒有現成的經驗可供借鑒,在改革推進中也面臨一些問題,近期部分鄉鎮衛生院就反映,“總額控制、超支不補”的支付方式,讓醫院要為醫保“消化”超過定額的費用,感到了生存壓力。

　　對此,省人社廳副廳長孫廷玉表示:“關于醫保的支付制度,是醫保管理的核心,也是難點所在。醫保主要的支付方式有按項目付費、按人頭付費、按服務單元付費、按病種付費、按點數付費等等,無論是采取哪種單一的支付方式,各有利弊,都不能有效解決醫療服務管理的問題。目前,世界各國醫療保障的支付制度改革,總的趨勢是由從按項目付費為主的醫療費用后付制,逐漸轉向醫療費用預付制,并實行總額控制,以此規范醫療衛生機構的醫療行為,控制醫藥費用不合理增長。”

　　據介紹,近年來,我省大力推進醫保支付制度改革,各市普遍采取了總額控制下的復合式支付方式,在結算過程中,根據不同級別醫院的平均醫療費水平和參保人住院率,實行總額控制,結合大病住院率,進行適當的指標浮動,進行彈性結算。引入人頭、人次比、單病種限價和人均定額等指標,使醫療費用結算模式更加科學合理,有效地控制了醫療費用的不合理增長。城鄉醫保整合后,人力資源社會保障部門嚴格按照基金收繳總額和各類醫療機構提供服務的情況進行分配基金,提供服務多的多得,少的少得,并嚴格管理,堵塞了一些套取基金的現象,有些基層醫療機構尚難以適應。“醫保基金是由參保單位和國家財政補助構成的,是用于代表參保群眾向醫療機構團購醫療服務的‘保命錢、救命錢’,必須充分發揮醫保基金的使用效益。”孫廷玉說。

　　今后,我省將進一步完善醫保支付制度,全面實施基本醫療保險基金預算管理,提高預算編制水平和執行力；結合經濟社會發展和基金承受能力,對醫療機構全面實行總額控制；逐步建立住院和門診大病按病種付費為主、一般門診按人頭付費為主的付費方式；建立和完善醫保經辦機構與醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制,完善監督考核辦法,初步形成激勵與約束并重的醫保支付制度。同時,通過降低基層醫療衛生機構起付線、提高報銷比例等措施,積極推進分級診療制度,逐步實行基層首診和雙向轉診制度,促進基層醫療機構的發展。

　　在分級診療制度建設上,我省下一步將把符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構,按規定全部納入基本醫療保險定點范圍。完善不同病種、不同級別醫療機構的醫保差異化收費和醫保報銷政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例。結合醫保支付制度改革,合理確定統籌地區總額控制目標,控制醫療費用過快增長,提升基本醫療保險保障績效。

　　對于腫瘤患者而言,相關特效藥費用昂貴,是筆不小的負擔。記者從會上獲悉,目前,我省正通過政府采購,將部分抗腫瘤分子靶向類藥和特效藥品納入大病保險保障范圍,不斷擴大合規醫療費用范圍。

　　農民用藥　報銷范圍翻番

　　□　本報記者　張春曉

　　2013年底以來,我省建立并實施了全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。省人社廳副廳長孫廷玉介紹,新制度實施后,各市居民醫保統一執行職工醫保藥品、診療和服務設施目錄,農村居民用藥品種由整合前1100種擴大到2400種,報銷范圍翻了一番多,2015年全省政策范圍內醫療費用占比同比提高了將近5個百分點,直接提高了待遇水平。

　　慢性病患者也成為重要受益者。絕大多數市在實行普通門診統籌制度的同時,擴大了門診慢性病病種范圍,保障能力不斷增強。青島門診慢性病病種由原新農合的20種擴大到54種,煙臺由11種擴大到24種,濰坊由13種擴大到29種,濟寧由22種擴大到47種,泰安由24種擴大到34種。全省門診慢性病病種實際平均報銷比例由整合前的56%提高到58%。

　　整合后,各地本著總體待遇不降低的原則設定待遇,進一步提高了住院報銷比例。威海市居民醫保住院報銷比例平均提高了5%,年度最高支付限額提高30%以上,三級醫院起付線下降20%,轉外就醫個人先期支付比例由20%下降到10%。居民醫保一、二檔住院醫療費用政策范圍內報銷比例分別達到60%和61.4%,住院最高報銷比例和支付限額分別達到80%和30萬元。其他各市二、三級醫療機構住院報銷比例較整合前都有一定提高。

　　居民基本醫保制度建立同時,我省還同步實施統一的居民大病保險制度,從2014年起,大病保險累計對136.17萬人次補償醫療費用28.36億元,有效緩解了群眾因病致貧,因病返貧。

　　從今年開始,大病保險從原新農合僅對20類大病補償,全部過渡為按額度補償,不再區分病種。只要居民自負的合規醫療費用超過一定額度,就可以納入大病保險保障范圍,報銷比例不低于50%,封頂線提高了10萬元,達到30萬元,體現了政策向重大疾病患者的傾斜。